各街道办事处、洪山镇政府，区直各办，局（公司），福州软件园管委会：
《鼓楼区贯彻落实省市优化医保领域便民服务措施的工作方案》已经区政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
福州市鼓楼区人民政府办公室
2022年9月14日
鼓楼区贯彻落实省市优化医保领域便民服务措施的工作方案
为贯彻落实《福州市人民政府办公厅关于印发福州市贯彻落实省优化医保领域便民服务十二条措施实施方案的通知》（榕政办规〔2022〕1号）要求，进一步推进我区医保领域“放管服”改革，加快完善我区医疗保障经办管理体系，提高管理精细化程度和便民服务水平，现制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，着力健全经办管理服务体系建设，进一步提高管理精细化程度和便民服务水平，打造优质、高效、便捷的医保服务品牌，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。
二、主要措施
（一）完善医保经办管理服务体系
1.街镇便民服务中心设立医保服务岗位。2022年9月底前所有街镇便民服务中心应增加医保服务功能，配备1名医保服务专兼职工作人员，负责基本医保政策的宣传解答和部分医保业务的办理。
（责任单位：鼓楼医保局、区财政局、各街镇）
2.社区设置医保协理员。2022年9月底前在所有社区工作人员中安排1名人员兼任医保协理员，负责基本医保政策的宣传解答、城乡居民医保参保发动和组织，以及授权社区开展部分医保基础业务的办理。
（责任单位：鼓楼医保局、区财政局、各街镇）
（二）下放部分医保经办服务业务
3.推进医保经办服务延伸至街镇、社区。2022年9月底前将部分医保业务经办下放至街镇便民服务中心、社区。同时，根据街镇便民服务中心、社区服务人群和功能的不同，分别制定医保服务办事清单和办事指南，明晰医保经办业务的受理范围和办理流程，为群众办理医保业务提供便利。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
（三）推进医保服务标准化规范化
4.强化业务办理规范化。全面落实全国医保经办服务“六统一”及福建省医保经办服务“五级十五同”标准，执行全省统一的医保政务服务事项和办事指南，并适时动态更新。严格遵守一次性告知制、首问责任制、限时办结制等服务制度，按照权责范围，落实统一的业务经办标准和服务规范。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
5.推进场所建设标准化。按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》，对医保服务场所设施设备进行规范化配置，在显著位置设置医保服务标识，展示“中国医保——一生守护”服务口号，设置医保政策宣传栏，2022年底前实现医保经办服务标准化窗口全覆盖，为群众提供良好的医保办事环境和服务体验。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
6.开展医保基层服务示范点创建工作。根据《国家医疗保障局办公室关于印发“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案的通知》（医保办发〔2021〕42号）和《福建省医疗保障局办公室关于印发福建省医疗保障服务示范工程实施方案的通知》（闽医保办﹝2022﹞1号）要求，加强医保服务标准化规范化建设，强化典型示范作用，2022-2025年全区分别争创不少于1个国家级或省级医保经办服务示范窗口、不少于1个国家级或省级医疗保障基层服务示范点、不少于1个国家级或省级医保定点医疗机构示范点、不少于1个国家级或省级智慧医保管理服务示范点。同时对街镇便民服务中心医保服务点被授为国家级示范点的，市、区两级财政各给予10万元工作经费奖励；授牌为省级示范点的，市、区两级财政各给予5万元工作经费奖励。对社区医保服务点被授为国家级示范点的，市、区两级财政各给予5万元工作经费奖励；授牌为省级示范点的，市、区两级财政各给予3万元工作经费奖励。
（责任单位：鼓楼医保局、区财政局、各街镇）
（四）推行医保经办服务就近办理
7.打造“十五分钟医保服务圈”。进一步完善医保经办街镇和社区服务体系建设，构建完善、优质、高效的经办服务体系，努力打造“十五分钟医保服务圈”，实现群众足不出街镇、足不出社区即可办理医保业务，极大增强群众的便利感。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
8.自助办“24小时不打烊”。依托定点医药机构现有自助服务终端，增加自助服务医保功能，建设定点医药机构综合服务终端服务模块。加强区行政服务中心24小时自助服务区医保自助服务专区建设，实现医保服务“24小时不打烊”。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局、区行政服务中心）
9.持续推进医保适老化建设。加强医保线上服务渠道适老化改造，提供终端代人办、带人办服务，方便老年人网上、掌上办理医保事项。完善医保服务窗口老年人服务设施，将老年人服务纳入“绿色通道”。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
（五）推进医保经办服务网上办理
10.加强省网办大厅医保分厅建设。梳理医保政务服务事项，优化办理流程，将全省通办的医保政务服务高频事项规范对接到省网上办事大厅，及时对省网上办事大厅医保分厅办事指南进行动态调整维护，实现医保政务服务事项办理“标准统一、一网可查”。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
（六）深化医保服务“最多跑一趟”改革
11.实行医保经办服务窗口“综合柜员制”。推动传统服务创新，提升医保经办队伍综合能力，实行“前台一窗受理，后台分办联办，窗口统一出件”工作模式，杜绝“柜面综合、能力不综合”。同时，街镇便民服务中心、社区按要求实行综合岗机制，真正做到“一窗式”办理。
（责任单位：鼓楼医保局、各街镇）
（七）优化医保关系转移接续和异地就医结算
12.着力推进门诊费用跨省直接结算。扩大跨省异地就医直接结算范围，凡符合条件的跨省住院联网定点医疗机构，同步开通异地就医普通门诊结算。2022年底前将跨省异地就医定点医疗机构范围扩大到各街镇所在地定点医疗机构。
（责任单位：鼓楼医保局）
（八）优化定点医药机构协议管理
13.新增定点管理实行统一标准。公开医药机构申请医保定点的条件、材料和办理流程，严格执行省、市医保定点相关文件，落实统一的协议管理经办服务操作规范。对社会办医药机构和公立机构一视同仁、平等对待，经申请对象提交材料、材料初审、现场评估、专家评估、协商谈判、公示等程序后，合格的医药机构即可纳入医保定点范围。
（责任单位：鼓楼医保局）
14.高效率实行协议管理。依托“互联网+医保”新模式，推广定点医药机构网上签约工作，进一步提高协议管理效率；根据省医保部门制定的全省定点医药机构费用结算流程，落实我市定点医药机构费用结算流程，进一步提升医保费用结算水平；科学制定监测考核指标，规范定点医疗机构诊疗行为，杜绝推诿患者、过度服务或服务不足等不规范行为，进一步保障医保基金安全。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局）
15.探索以信用为基础的协议管理。进一步完善定点医药机构、医保服务人员及参保人员的信用分类评价指标体系和信用场景运用，优化综合评价方法。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将医保信用评价结果与预算管理、定点协议管理相关联。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局、区发改局）
（九）拓展医保电子凭证应用
16.持续推进医保电子凭证激活扩面。充分利用广播、报纸、微信公众号等渠道，开展医保电子凭证激活流程和应用场景针对性宣传，进一步提高全区参保人员对医保电子凭证激活和应用场景知晓率，引导参保人员激活和应用医保电子凭证。2022年底，全区参保人员医保电子凭证激活率达70%以上。
（责任单位：鼓楼医保局、区直各相关部门、各街镇）
17.拓展完善医保电子凭证应用场景。各级定点医疗机构实现医保电子凭证就医结算服务的全流程应用，在建档、挂号、检验检查、取药、取报告、结算等各环节至少一半窗口配备医保电子凭证扫码设备，自助机应全部支持医保电子凭证扫码结算。巩固和提升定点药店医保电子凭证扫码购药应用，全面推进医保电子凭证就医购药应用，定点医药机构医保电子凭证月度扫码结算率达到30%。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局）
（十）打击医保领域欺诈骗保行为
18.落地应用医保智能监管子系统。进一步使用医保智能监管子系统，配合市医保局完善智能监控知识库和审核规则库，完成医保基金监测试点工作。
（责任单位：鼓楼医保局）
19.联合开展专项行动。联合公安、卫健、市场监管、审计等部门开展进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动、加强医保基金骗保问题打击整治专项行动和打击诈骗老年人医疗保险金专项整治行动，继续开展打击“假病人、假病情、假票据”行动，并聚焦“假透析”、基因检测造假、职业骗保人、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取老年人医疗保险金等医保基金监管重点领域，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局、区市场监管局、区审计局、区人社局、鼓楼公安分局）
（十一）强化医保数据信息支撑
20.全面应用国家医保业务标准编码。定点医药机构要持续做好国家医保业务标准编码常态化更新维护。各级定点医疗机构HIS、医师/护士工作站、电子病案（病历）、检验检查、药品耗材进销存等各环节信息系统应全面应用国家医保业务标准编码，支持编码信息的前台展示，并按照国家医保信息平台接口标准，规范传送医保基金结算清单，做到“应传尽传”。定点药店应做好机构、医保药师、药品、医用耗材等国家医保业务标准编码维护和规范使用。
（责任单位：鼓楼医保局、区卫健局、区市场监管局）
三、组织保障
（一）加强组织领导。优化医保领域便民服务是重要的民生工作，是惠民利民便民的重要举措。区直各有关部门、各街镇要深刻认识优化医保领域便民服务的重要意义，鼓楼医保局要发挥牵头抓总的作用，有关部门各司其职，分工明确、协同合作、周密部署、精心安排，确保各项举措落实落地，真正为群众办事带来便利。
（二）落实资金保障。对各街镇便民服务中心综合岗位的医保专兼职人员和社区协理员给予适当岗位补助，各街镇便民服务中心综合岗位专兼职人员每人每月补助300元，社区医保协理员每人每月200元，补助资金纳入区财政预算予以保障。
（三）加强督导考核。鼓楼医保局要加强日常督查，并会同区效能办开展督查督办，切实推动各项便民服务措施落实落地，真正增强群众的获得感、幸福感和安全感。
本工作方案自印发之日起施行，有效期五年。
附件：1.街镇便民服务中心、社区服务事项清单
2.鼓楼区贯彻落实省市优化医保领域便民服务措施的工作方案任务分解表
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